【资料图】
结合ACS建议，蛋白质膳食来源鼓励选择富含优质蛋白质和低饱和脂肪的食物，如鱼类 、瘦肉 、去皮禽类 、鸡蛋 、脱脂或低脂乳制品、坚果和豆类等。推荐意见：肝肾功能无明显异常的肿瘤康复期患者摄入充足蛋白质,达到1.0~2.0g/(kg·d)。优质蛋白质应占总蛋白量的50%以上。( B，2b)脂肪目前，脂肪摄入量与肿瘤结局之间的关系尚无定论。一方面，与高糖饮食相比，适当提高膳食中脂肪供能比例 、促进脂肪氧化，有助于改善血糖 、降低感染风险，并可能具有一定抗肿瘤效应【29】。既往研究已发现，肿瘤细胞的糖酵解能力增强，并与肿瘤生长速度和侵袭性密切相关，减少葡萄糖供应对肿瘤生长有选择性抑制作用【30】。同时与健康人群相比，肿瘤患者对脂肪颗粒的清除变快，且体重下降的肿瘤患者对脂肪酸的利用更为充分【31-33】。2017年ESPEN肿瘤营养指南提出，对于体重稳定或减轻的肿瘤患者，脂肪摄入量可以从0.7 g/(kg·d)提高至1.9 g/(kg·d)，同时可适当补充长链n⁃3多不饱和脂肪酸或鱼油 。2021年鼻咽癌患者的营养治疗共识也推荐，肿瘤患者应适当提高摄入脂肪的供能比例【34】。但另一方面，高脂摄入是否获益仍有争议 。观察性研究发现，脂肪摄入量增加与乳腺癌患者的死亡率上升有相关性【35】。反之，随机对照试验研究【36】发现，低脂高植物性食物摄入的膳食模式可使乳腺癌康复期患者具有较高的血清雌激素水平，提示较好的预后意义。脂肪酸的类型也是重要的影响临床结局的因素。观察性研究发现，高饱和脂肪摄入可能缩短前列腺癌康复期患者的生存时间，而增加单不饱和脂肪摄入可延长生存时间【37-38】。基础研究显示，n-3 脂肪酸可下调前列腺素 E2，减少炎症反应，减少免疫抑制，并具有抗氧化的作用【39】 。肿瘤康复期患者也是罹患心脑血管疾病的高危人群，增加 n-3 脂肪酸也利于减低心脑血管疾病风险，降低人群全因死亡率。基于这些证据，ESPEN 建议肿瘤康复期患者膳食脂肪摄入可参考一般人群标准。结合 IOM、美国心脏病学会对于一般人群改善慢病风险的膳食建议 ，推荐每日膳食脂肪供能 比 为 20%~35%。但若出现体重下降且伴有胰岛素抵抗，在增加膳食能量密度的同时可适当增加膳食脂肪供能比，减少碳水化合物摄入。此外，应限制饱和脂肪摄入，同时增加富含 n-3 多不饱和脂肪酸的食物（如深海鱼类等）推荐意见：[ 1 ] 膳食脂肪供能比应占全日总能量 20%~ 35%。( B，2b)[ 2 ] 若出现体重下降且伴有胰岛素抵抗，在增加膳食能量密度的同时可适当增加膳食脂肪供能比，优化糖脂比例。( B，2b)[ 3 ] 应限制饱和脂肪摄入，增加 n-3 多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸的摄入。( B，2b)完全缓解的肿瘤患者膳食模式推荐来自结肠癌 、卵巢癌 、前列腺癌 、乳腺癌等的大样本研究显示，大量摄入蔬菜和水果；摄入充足的鱼类 、禽类而非红肉类或加工肉类；选择低脂乳制品而非全脂乳制品；经常食用全谷物食物而非精制谷物；选用坚果或橄榄油而非动物油脂等膳食措施，均有利于肿瘤患 者提高总体生存率【 27，40-45 】。反之，以大量摄入红肉 、饱和脂肪 、精制谷物 、酒精及添加糖为特点的西方膳食模式，可增加肿瘤相关死亡率，也促使全因死亡率上升【40，46】。ACS 建议，肿瘤康复期患者每日应至少进食2~3杯蔬菜和1.5~2 杯新鲜水果。鼓励摄入富含植物化合物的红黄色、深绿色蔬果 。ESPEN 也建议，肿瘤康复期患者应大量摄入蔬菜 、水果和全谷物食物，减少红肉和酒精摄入，维持合理体重( BMI 18.5~25.0 )。结合中国居民膳食指南，建议肿瘤康复期患者采用均衡膳食：全谷物 、杂豆类 、 薯类应占主食的 1/3 以上；避免谷物过度精加工；每日摄入蔬菜300~500 g，包括绿色 、红色 、橘红色 、紫红色等在内的深色蔬菜应占 50% 以上；每日摄入水果200~350 g；充足摄入鱼、禽、蛋、乳、豆类等富蛋白质的食品，适当限制红肉 、加工肉类、饱和脂肪摄入，避免饮酒 。如合并早饱 、食欲不振等消化系统症状者，建议少量多餐以促进增加全日食物摄入总量，同时应减少餐时液体的摄入而保证固体食物摄入。水分应在两餐间补充。此外，食物的制备过程应保持卫生与清洁，餐具充分清洗，食材生熟区分，动物性食品应充分 加热烹熟后才可食用 。在外就餐时应避免食用易被污染 、未充分烹熟的食物(如生鱼寿司 、未完全做熟的鱼 、肉 、禽 、贝 、蛋类，以及生蜂蜜 、生奶 、 未高温消毒过的果汁等)，进餐前应对手进行充分清洗【11】。推荐意见：[ 1 ] 肿瘤完全缓解患者食物应多样化，多吃新鲜蔬果和全谷物食品，摄入充足的鱼 、禽 、蛋 、 乳和豆类，限制红肉 、加工肉类及饱和脂肪摄入 。( B，2b)[ 2 ] 肿瘤完全缓解患者如存在早饱 、食欲不振等症状，建议少量多餐，减少餐时液体摄入。两餐间补充水分。( B，2b)营养素补充剂营养素补充剂包括维生素 、矿物质 、草药/植物萃取物 、氨基酸(蛋白质)补充剂 、具有调节代谢作用的浓缩食物组分提取物及上述成分的复合制剂等 。目前的研究证据显示，包括β-胡萝卜素等抗氧化剂 、维生素 A、维生素E、维生素 C、复合维生素 、硒等在内的营养素补充剂，对于是否能改善癌症患者的全因死亡率均无定论【47-52】。ACS 建议，肿瘤康复期患者首先通过膳食途径摄入所需各类营养素 。ESPEN【53】及中华医学会肠外肠内营养学分会【16】等建议，在膳食摄入低于推荐摄入量的 2/3 时，或经生化检查或临床表现证实存在某种营养素缺乏或不足时，可经营养(医)师评估及建议后，选择使用适宜的营养素补充剂，可参照人体每日摄取推荐量摄入补充，补充剂所提供的营养素成分不应超过推荐摄入量的 2 倍 。但对于部分营养缺乏相关疾病(如骨质疏松 、黄斑变性等)，在疗效及安全性有明确证据支持的情况下，可按治疗剂量给予营养素补充。由于维生素 D 对于改善肌力下降、肌量减少、骨量减少 、降低恶病质风险具有重要意义【54】，美国临床肿瘤学会 2019 年制度肿瘤康复期患者骨质疏松临床实践指南【55】建议，肿瘤患者如存在高龄 、吸烟史 、大量酒精摄入 、轻微创伤骨折史 、低性腺功能状态 、绝经后状态 、活动减少 、长期使用皮质激素 、低体重或髋部骨折的家族史等骨质疏松的危险因素，除保持平衡及耐力训练 、戒烟酒等生活方式要求之外，每日应摄入1000 ~ 1200 mg的钙和800 ~ 1000 IU的维生素 D 。如膳食不能满足上述摄入量，则需通过营养补充剂进行补充。推荐意见：[ 1 ] 经均衡膳食摄入必需的各类微量营养素，不盲目使用营养素补充剂。( B，2a)[ 2 ] 在膳食摄入营养素不足，或经生化检查或临床表现证实存在某类营养素缺乏或不足时，可经有资质的营养(医)师评估后使用营养素补充剂，但应注意避免使用过大剂量。( D，5 )[ 3 ] 膳食摄入不足时，具有骨质疏松风险的肿瘤康复期患者应及时补充钙及维生素D 。( B，2a)肿瘤康复期患者的营养支持对存在营养风险和(或)营养不良的肿瘤患者，早期启动营养干预对改善临床结局非常重要【13，56】。2015 年营养不良的五阶梯治疗指南【57】建议，应首先把营养教育作为患者教育的第一堂课，重视ONS，然后依次沿阶梯向上级选择——全肠内营养 、部分肠外营养 、全肠外营养。当目前阶梯不能满足 60% 目标能量需求 1 周以上时，应该选择上一阶梯，以促进临床营养支持治疗行为更加规范合理。随着家庭营养支持的理念兴起，2017 年肿瘤患者营养支持指南【16】推荐，对于合并营养不良或具有较高营养风险的康复期肿瘤患者，出院后应继续进行有效的家庭营养支持，根据临床需要选择家庭肠内营养或家庭肠外营养支持，改善患者营养状态，为下一步治疗提供有效保障 。专业营养支持小组负责制订和调整营养支持方案 、建立并维护输注途径 、监测与评估效果 、处理并发症 、 随访患者，以及决定中止 、继续或更换营养支持方案等。推荐意见：[ 1 ] 有营养风险的肿瘤患者应及时就诊于有 资质的营养(医)师，经营养咨询强化膳食营养供 给，必要时予以 ONS 。如膳食摄入未改善营养状 况，或未满足 60% 目标能量需求超过 1 周，可依次 选择肠内和(或)肠外营养。( B，2b)[ 2 ] 合并营养不良或具有较高营养风险的肿瘤患者在有条件的情况下，可考虑实施家庭营养 支持来满足机体的营养需求。( D，5 )来源：特医导航
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